Aanmeldformulier Cliëntintranet

Externe link bezoeken

Je gaat naar een pagina die niet op het intranet staat

Cliëntintranet

Corona Weetjes
Aanmeldformulier Cliëntintranet
Help
Inloggen

Amarant Cliëntintranet Aanmeldformulier Cliëntintranet

Aanmeldformulier Cliëntintranet

Met dit formulier kan jij je aanmelden voor Cliëntintranet. Als je dit formulier invult krijg je binnen 3 werkdagen een e-mail met je inloggegevens. Hierin staat hoe jij op Cliëntintranet kan komen.

We gebruiken jouw gegevens alleen voor het maken van jouw profiel. Met jouw profiel kan je op Cliëntintranet.

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

E-mailadres *

Mijn band met Amarant: *

Ik ben zelf cliënt van Amarant
Ik ben cliëntvertegenwoordiger van een cliënt
Anders

Geboortedatum *

Naam cliënt ² *

Voorletters cliënt ² *

Geboortedatum cliënt ² *

Anders * Omschrijf je band met Amarant

Wat is de naam van de Amarant locatie(s) of team(s) waaraan jij verbonden bent ? * Plekken waaraan jij verbonden bent

Wat is de naam van de Amarant locatie(s) of team(s) waaraan jij verbonden bent ? * Dit kan je woning zijn of je werk of dagbesteding van Amarant.

Wettelijke vertegenwoordiger * Bent u de wettelijke vertegenwoordiger van de cliënt?

Ja
Nee

Wat is de naam van de van de locatie(s) of team(s) waar de persoon die je vertegenwoordigt ondersteuning krijgt. * Dit kan de woning, het werk of de dagbesteding zijn.

Heb jij een wettelijke vertegenwoordiger? *

Ja
Nee
Weet ik niet

Mogen wij jou benaderen om mee te denken over Cliëntintranet? *

Ja
Nee
Daar wil ik eerste meer over weten (dan nemen wij contract op met jou)

* = Verplicht veld

² = Deze gegevens hebben wij nodig om je account aan de juiste persoon te koppelen